2015-06-04
xredued04
| 姓名 | |
年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相 片 |
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| 籍贯 | |
工 作 单 位 |
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联系 电话 |
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| 既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 |
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| 五 官 科 |
裸 眼 视 力 |
右 | 矫 正 视 力 |
右 | 矫 正 度 数 |
右 | 签名 | |||||||||||
| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||
| 辩 色 力 | 签名 | |||||||||||||||||
| 听 力 | 左 耳 米 | 右 耳 米 | 医师意见: 签名 |
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| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | |||||||||||||||||
| 口 腔 唇 腭 |
牙齿 | 医师意见: 签名 |
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| 是 否 口 吃 |
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发 音 是 否 嘶 哑 |
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| 外 科 |
身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 医师意见: 签名 |
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| 淋 巴 | 脊 柱 | |||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | |||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | |||||||||||||||||
| 其 它 | ||||||||||||||||||
| 内 科 |
营养状况 | 医师意见: 签名 |
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| 血 压 | ||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | ||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | ||||||||||||||||||
| 腹部器官 | ||||||||||||||||||
| 神经及精神 | ||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||
| 胸 部 透 视 | 签名 | |||||||||||||||||
| 粘 贴 报 告 单 |
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| 体 检 结 论 |
负责医师签名: |
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| 体 检 意 见 |
体检医院公章： 年 月 日 |
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